…………………………………………………………………………
           (miejscowość i data) 
…………………………………………………………………
   (pieczęć organu wydającego zaświadczenie) 
Znak: .............................................. . 

ZAŚWIADCZENIE OD PRACOWADCY O KWOCIE WYNAGRODZENIA BRUTTO, ZA MIESIĄC POPRZEDZAJĄCY, W KTÓRYM PRACOWNIK ODBYŁ ĆWICZENIA WOJSKOWE
Zaświadcza się, że Pani/Pan …………………………………………………………………………………….
                                                                                                       (imię i nazwisko) 
zamieszkała/y …………………………………………………………………………………………………...

jest zatrudniona/y ………………………………………………………………………………………………. 
                                                                          (nazwa zakładu pracy)
 
na stanowisku …………………………………………………………………………………………………...
Kwota wynagrodzenia brutto za miesiąc poprzedzający, w którym pracownik odbył ćwiczenia wojskowe: 
wynosi: ………………………………………………………………………………………………………….
                              (kwota brutto)

słownie: …………………………………………………………………………………………………………

                                                                                                       ………………………………………………….
                                                                                                                     (pieczęć i podpis)

Niniejsze zaświadczenie wydaje się w celu realizacji uprawnienia, żołnierza rezerwy oraz osoby przeniesionej do rezerwy, niebędącej żołnierzem rezerwy, wynikającego art. 119a ustawy z dnia 21 listopada 1967 r. 
o powszechnym obowiązku obrony Rzeczypospolitej Polskiej (Dz.U. z 2020 r., poz. 1541).