, dn.		
miejscowość		data	

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY 
W SPRAWIE ZATRUDNIENIA W GOSPODARSTWIE ROLNYM

Ja, niżej podpisany(a) ................................................................................................................., 
zam............................................................................................................................................... świadomy(a) odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego, który za składanie nieprawdziwych zeznań przewiduje karę pozbawiania wolności do 8 lat oświadczam, że pracowałem(am) w gospodarstwie rolnym ……………….…………………………………….
							(miejscowość, gmina)

W okresie od dnia ……………………….. do ………………………………, które było własnością: rodziców, męża, teściów…………..……………………………………………….
						          (podać imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa) 

Ponadto oświadczam, że:
1.	nie pobierałem(am) i nie pobieram emerytury lub renty z tytułu pracy w rolnictwie,
2.	w okresie pracy w gospodarstwie rolnym uczyłem(am) się w miejscowości .......................................................... w okresie od .............................. do ............................ – korzystałem(am), nie korzystałem(am) z internatu,
3.	praca na gospodarstwie stanowiła jedyne moje źródło dochodu.

						     ……………………………………………….
								(czytelny podpis wnioskodawcy)

Stwierdzam własnoręczny podpis wnioskodawcy ....................................................................... 
urodzony ……………………………… zam. ………….……………………………………… legitymujący się dowodem osobistym seria i nr ..........................................................................
oraz fakt zamieszkania w/w na stałe z właścicielami gospodarstwa rolnego w okresie od .......................................................................... do ..................................................................  Ponadto zaświadczam, na podstawie prowadzonej ewidencji gospodarstw rolnych, fakt istnienia gospodarstwa prowadzonego w latach .......................................................................... przez ............................................................................................................................................. 

                                                             		………………………………………….
							       (pieczęć i podpis pracownika Urzędu Gminy)

Informacja
zasadach przetwarzania danych osobowych

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 
27 kwietnia 2016 r. informujemy  o zasadach przetwarzania danych osobowych:

1.	Administrator danych osobowych 
Administratorem  Pani/Pana danych osobowych jest Urząd Gminy Malechowo   z siedzibą 
w Malechowo 22A, 76-142 Malechowo (zwany dalej Urzędem) ;
2.	Inspektor Ochrony Danych
Z Inspektorem można  się  skontaktować w sprawach ochrony danych osobowych i realizacji swoich praw. 	Dane kontaktowe inspektora ochrony danych w Urzędzie:  e-mail: iodo@malechowo.pl,
 tel. 94 31 40 579,  adres do korespondencji Urząd Gminy Malechowo, 76-142  Malechowo 22A
3.	Cel i podstawy przetwarzania 	
Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu:
dopełnienia obowiązków określonych w przepisach prawa zgodnie z Ustawą z dnia 20 lipca 1990 r. o wyliczeniu okresów pracy w indywidualnym gospodarstwie rolnym do pracowniczego stażu pracy oraz kancelaryjnym na podstawie Rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 22 grudnia 1999 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej dla organów gmin i związków międzygminnych,  w związku z  art. 6 ust. 1 lit. c ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. 
4.	Odbiorcy  danych 
Pani/Pana dane osobowe mogą zostać udostępnione podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa oraz procesorowi, czyli podmiotowi, z którego usług korzystamy przy ich przetwarzaniu.
5.	Czas przechowywania danych 
Dane przechowujemy przez okres realizacji obowiązków wynikających z przepisów prawa a następnie w celach archiwalnych zgodnie z Rozporządzeniem  Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej dla organów gmin i związków międzygminnych
6.	Przysługujące prawa	
•	posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych, prawo do  ich sprostowania
•	 ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do UODO gdy uzna, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.
7.	Przekazywanie danych do państw trzecich lub organizacji międzynarodowych 
Nie przekazujemy Twoich danych poza teren UE / Europejskiego Obszaru Gospodarczego
8.	Informacja o  konieczności  lub dobrowolności podania danych
Podanie przez Panią/Pana danych jest  wymogiem  wynikającym z realizacji przepisów prawa. Jeżeli dane nie zostaną podane  możemy odmówić  załatwienia sprawy.

Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości  zakres powyższych informacji:

…………………………………………………………………………………
data, imię i nazwisko