.......................................................................

…………….................................................................
               (oznaczenie przedsiębiorcy)

……………………………………………….…..….
  (adres przedsiębiorcy)

O Ś W I A D C Z E N I E

Na podstawie art.  111  ust. 4  ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi  oświadczam(y), że w roku  ……………………..wartość sprzedaży brutto napojów alkoholowych 

w    punkcie  ………………………………………………………………………………………….
					(nazwa i adres punktu sprzedaży) 

wynosiła dla poszczególnych rodzajów napojów alkoholowych o zawartości : 

A)	 do 4,5 % alkoholu oraz piwa                                                   ……………………………..

B)	powyżej 4,5% do 18% alkoholu (z wyjątkiem piwa)              ………………………..…..

C)	powyżej 18% alkoholu 				           ………………………..….….

Niniejsze oświadczenie składam uprzedzony o odpowiedzialności wynikającej z art. 18 ust. 10 pkt 5 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi w postaci cofnięcia posiadanych zezwoleń  w przypadku przedstawienia fałszywych danych w oświadczeniu oraz 3-letniej karencji w ubieganiu się o ponowne zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych. 

                                             	                         ………………………………………
    Malechowo, dnia ……………………………..			 	                  (podpis/y)*

*   w przypadku prowadzenia działalności na podstawie umowy spółki cywilnej – podpisy wszystkich wspólników. 
 
Pouczenie

1.	Oświadczenie należy złożyć do 31 stycznia każdego roku.
2.	Zgodnie z art. 21  pkt 8 w/w ustawy wartość sprzedaży jest to kwota należna sprzedawcy za sprzedane napoje alkoholowe, z uwzględnieniem podatku od towarów i usług oraz podatku akcyzowego.
3.	Zgodnie z art. 18 ust. 10 pkt 5 w/w ustawy zezwolenie cofa się w przypadku przedstawienia fałszywych danych w oświadczeniu o wartości sprzedaży napojów alkoholowych w poprzednim roku. 
4.	Zgodnie z art. 18 ust. 12 pkt 5 w/w ustawy zezwolenie wygasa w przypadku niezłożenia oświadczenia lub niedokonania opłaty określonej w art. 111 ust. 2 i 5 w terminach, o których mowa w art. 111 ust. 7. 
Niedopełnienie obowiązku złożenia oświadczenia i/lub dokonania opłaty, o których mowa w art. 111 spowoduje wygaśnięcie zezwolenia, jeżeli przedsiębiorca w terminie 30 dni od dnia upływu terminu określonego w art. 111 nie złoży oświadczenia z jednoczesnym dokonaniem opłaty dodatkowej w wysokości 30 % opłaty podstawowej oraz nie wniesie raty lub całości opłaty powiększonej o 30% tej opłaty (art.18 ust.  12a i 12b ustawy o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi).